Les traitements au laser

1. Les lasers

A. Le laser excimer

Le laser excimer détruit les couches superficielles de la cornée : c'est le phénomène de photoablation ou "ablation par la lumière", il remodèle la cornée afin de modifier son pouvoir de réfraction, à une longueur d’onde de 193 nanomètres.

B. Le laser YAG (ou Nd : Yag)

Le laser YAG émet de la lumière avec une longueur d'onde de 1064 nanomètres, dans l'infrarouge, de deux manières : pulsée ou continue.
Grâce à ces deux modes de fonctionnement, ce laser a la particularité de traverser des matières transparentes comme la cornée sans l'endommager afin d'atteindre l'intérieur de l'oeil car elle est transparente.

C. Laser femtoseconde

Le laser femtoseconde est un type de laser particulier qui produit des impulsions ultracourtes dont la durée est comprise entre quelques femtosecondes jusqu'à plusieurs centaines de femtosecondes. Il faut savoir qu'une femtoseconde équivaut à 10-15 secondes. Il découpe avec une précision inégalée que le meilleur des chirurgiens ne peut entreprendre avec de simples bistouris.

2. Les techniques

Il y a plusieurs techniques qui manipulent différemment les lasers précédemment cités.

A. Le PKR

La technique de la PKR consiste à retirer l’épithélium de surface puis le laser excimer est appliqué sur la couche de Bowman et le stroma. La courbure de la cornée est ensuite modifiée en fonction de l’amétropie présente, c’est-à-dire, en fonction du défaut de la vision présent chez le patient. C’est un type de chirurgie laser de l'oeil conçu principalement pour corriger les bas degrés de la myopie et de l'astigmatisme. Elle présente cependant quelques effets secondaires :

a) La haze

C’est un léger voile qui opacifie le cristallin. Il se produit lorsqu’il y a une cicatrisation anormale de la cornée plus précisément la couche de Bowman, ce qui provoque une vision floue. Il existe cependant des soins à apporter pour prévenir ou même bloquer cet inconvénient.

b) Les douleurs post-opératoires

Après l’intervention, des douleurs peuvent apparaitre. Elles sont dues à l’ablation de la partie superficielle de la cornée. Elles n’excèdent cependant pas 48h après l’opération et les douleurs peuvent être atténuées avec des traitements.

B. Le LASIK

Contrairement au PKR il est plus sophistiqué et comporte moins d'effets indésirables. Elle consiste aussi à remodeler la cornée pour corriger l’amétropie.
Elle est constituée de plusieurs étapes.

La découpe puis le soulèvement d’un volet cornéen superficiel contenant les couches antérieur de la cornée et une partie du stroma avec un laser femtoseconde ou un microkératocône mécanique qui a le même rôle mais c’est négligé la précision (image 2 et 3).
La délivrance du faisceau laser excimer (qui lui corrige la vision) sur le tissu stromal, c’est la photoablation. Cela sculptera la cornée en modifiant la vergence en fonction de l’examen à l’aberrométrie (image 5 et 6).
La remise en place du capot cornéen (image 7 et 8). L'opération au LASIK s'effectue en découpant un volet cornéen.

Quelques effets secondaires sont possibles, comme les halos autour des objets, une vision variable, des yeux secs, et parfois quelques douleurs oculaires.
Ces deux techniques de chirurgie dépendent du type du trouble de réfraction et de son degré d’intensité. Dans les 2 cas recherchent le même objectif et pour l’atteindre, on remodèle la cornée.

C. Le cas de la myopie

Pour corriger la myopie on cherche à ce que l’image se forme plus loin jusqu’ à atteindre la rétine. Il s'agit de creuser la cornée de façon à la rendre concave, en aplatissant le centre de la cornée. Ainsi le faisceau de lumière arrivant sur la cornée est moins épais, moins large. Donc le cône de lumière est plus long, ce qui permet à l'image de se former sur la rétine.

D. Le cas de l’hypermétropie

Pour corriger l’hypermétropie on cherche à avancer l’image de près jusqu’à la rétine. Le laser est utilisé sur les bords de la cornée, de manière à faire avancer la mise au point sur la rétine. Ainsi le faisceau de lumière arrivant sur la cornée est plus épais, plus large. Donc le cône de lumière est plus court, ce qui permet à l'image de se former sur la rétine. La surface bombée de la cornée permet de compenser la trop faible vergence du cristallin et/ou la distance cristallin-rétine anormalement faible.

E. Le cas de l’astigmatisme

Contrairement aux autres amétropies l’astigmatisme atteint équitablement la vision de près comme de loin ; le traitement laser cible donc toute la cornée avec pour but rechercher de la rendre sphérique.

F. Le cas de la presbytie

Le cristallin devenant rigide, l’opération consiste à permettre à la rétine de recevoir simultanément des images de près, de loin et issues de distances intermédiaires, (et d’augmenter la puissance optique de l'oeil en vision de près, afin de compenser la perte du pouvoir d'accommodation).
Il y a 3 techniques lasers possibles :

Le presbylasik, où l'action du laser excimer est présente sur les bords de la cornée ainsi qu'au centre pour faire avancer la mise au point trop reculée et faire reculer la mise au point trop avancée.

La monovision qui consiste à traiter un oeil pour la myopie et l’autre pour l’hypermétropie. Seulement pour cette technique il est nécessaire d’avoir une différence entre les 2 yeux inférieurs à 2 dioptries (pour les distances intermédiaire).

L’intracor, technique nouvelle consistant à l’aide du laser femtoseconde dans la profondeur de la cornée des coupes circulaires concentriques axées sur le centre de la pupille. Le but de ces coupes circulaires au nombre de 5, est de rendre la cornée multifocale de créer plusieurs foyers permettant idéalement d'améliorer la vision de près sans trop altérer la vision de loin.

G. Le cas de la cataracte

La cataracte étant due au disfonctionnement du cristallin, le remodelage cornéen est inefficace. Les gestes remplacés par le laser (ici femtoseconde) lors de la chirurgie de la cataracte sont : l’incision de la cornée, l’ouverture de la capsule du cristallin, la découpe du cristallin en morceaux. Le chirurgien n’a plus qu’à aspirer les morceaux et à le remplacer par un implant artificiel placé dans la fine capsule naturelle du cristallin. Il existe trois types d'implant offrant un nombre variable de focale: monofocal, bifocal, et multifocal; L’implant multifocal, le plus efficace pourra corriger l’ensemble des défauts visuels.
Dans 30 % des cas, les personnes ayant été opéré d'une cataracte se font opéré d'une cataracte secondaire dans les années qui suivent la première opération. En effet, la capsule du cristallin devient opaque à cause d'une prolifération fibreuse qui altère la transparence de la capsule, formant une membranule.
(Cette capsule évite également que le corps vitré ne se propage dans la cornée, ce qui peut provoquer des complications.) La capsulotomie est le traitement de la cataracte secondaire effectuée généralement par le laser YAG. L'objectif de la capsulotomie est de réaliser grâce au laser Nd : Yag un orifice d'environ 4 mm au sein de la capsule postérieure, c'est la photodisruption. Cette incision permettra à la capsule de laisser passer la lumière, et la personne retrouvera une vue normale, après cette opération.